――中国实用外科杂志2007年11月第27卷第11期许戈良

随着现代外科技术的不断进步，重症监护病房(ICU)也日益成为外科医生抢救危重病人，探索生命禁区的阵地。外科医生实施挑战外科极限的手术(双供肝成人活体肝移植、联合受累血管切除的胰十二指肠切除术、原发性肝癌极限量肝脏切除术等)难度不断加大参与ICU围手术期管理与合作已经结成一体。

1、外科医生对病人的局部处理与ICU整休救治

尽管外科医生在术前会对病人外科疾病和全身状况作出较为全面的评价，对手术的风险和耐受性有充分估计。但是，手术犹如战场，千变万化，有些情况发生得如此突然，让医生措手不及甚至无后退之路。例如，某医院医生给1例肝癌合并肝硬化病人行右半肝切除的探查过程中，由于肝隔之间血管性粘连，出现大出血，瞬间出血量达2000mL，进退两难，无奈之下快速切除右半肝，术毕出血量达6000mL。病人术后很快面临休克、缺氧、二氧化碳储留、肝肾功能不全、凝血功能障碍、胸腔积液等。如果不出现意外情况，医生在处理肝脏局部手术时能完成规定的动作，但是当病人术后出现一连串的器官功能变化时，没有ICU的整体救治，没有生命岛的监测和重要器官的强有力支持，则难以维持生命。

2、外科医生与ICU医生在围手术期主次角色的动态转换

随着手术的进行病人在围手术期的主要矛盾也会发生变化。术前和术中主要的焦点是切除病灶，因此外科医生成为主角，负责病人的术前评估、方案设计以及手术的完成。但是，术后监测生命体征变化，维持脏器功能正常和内稳态平衡，则可考验外科医生的成熟度，是每位成熟外科医生理应具备的知识与能力。但是，ICU的快速成长恰恰说明，即使是成熟的外科医生面对一些新知识、新技术或是新设备等也难以胜任。况且外科医生的特长和研究重点旨在提高外科专业理论与技能，并不是全科医生。所以，重症病人生命的监测与救治已经成为了独立的学科，我们要学会为了病人的安全及时转换角色。

3、外科医生与ICU互补性提高了病人的安全性

许多重大手术的术前评估问题还在探讨之中。例如肝硬化门静脉高压症病人出现消化道大出血后肝功能分级随时间而变化，正确的评价应该落在哪个时间点上；胆管肿瘤引起的梗阻性黄疽是减黄后手术根治还是一次性手术根治；安置心脏起搏器病人手术前如何评估心脏功能等。但是，手术并未终止，各种尝试性的实践仍在不断进行。有些手术顺利平稳，有些出现险情，少数出现意外。为了化险为夷，就需要对术后病人进行恰当、正确、具有预见性防护的治疗，包括补充和完善术前内稳态纠正不够、术中意外情况的预见不足、正确熟练使用血管活性药物、抗凝止血药物和各种生命器官支持的设备等。ICU医生相对外科医生在药物和设备的使用知识与技能上以及对重要脏器功能评价和病人的危重度评分方面有着较为丰富的经验，这也是职业对他们的要求。外科医生在前方作战，ICU在后方保障，这种默契的互补能有效地提高病人的安全性。

4、在多发伤病人中组织者的不可缺失性

随着社会的发展，交通事故、生产或生活中意外事件不断增多，多发伤的病人也呈上升趋势。在处理这些病人中组织者是一个重要的角色。抢救现场可以是事故发生地、医院的急救中心、急诊科、手术室、ICU等。但是，没有组织者可能会出现重点不突出、观察不全面、治疗不协调等，以至延误抢救时机。组织者应具有协调和调动各科室技术力量的能力，为了获得抢救时间必须掌握支持生命重要器官功能设备的技能，具备外科知识和内科基础的临床医生，并能一直伴随病人直至危重状态缓解。ICU医生应该是较为理想的组织者之一。有了强有力的组织者，外科医生在抢救多发伤的危重病人中就有更多的精力关注专科问题，更好地发挥技术专长。

5、外科医生应该如何看待ICU

ICU不是特需病房，ICU不是临终关怀。凡是围手术期、器官移植、多发性损伤病人等经过ICU生命岛的支持和监视以及专业人员的有效救治，能阻止病情恶化并使病人康复者，都是转入ICU治疗的指征。但是，目前仍有少数医生应病人家属要求把ICU当成特需病房。还有一些外科医生在病人病情恶化或出现紧急状态时，并不是首先想到请ICU医生会诊而是想通过自己的努力，实在不行时才考虑把病人转到ICU，将ICU当成了临终病房，不能体现出ICU对病人的治疗价值。因此，外科医生最薄弱的环节并不在于判断病人有无住进ICU的必要，而是把握入住时机。只有把握了正确的分诊时机，才能提高病人的治愈率，节省ICU资源。

6 ICU的管理

ICU是相对独立运作的专业性管理模式有专门的护士和医生，有一整套独特的管理模式保证人住病人的生命安全。病人在ICU发生生命体征危象时，ICU专业人员可

以及时救治。但是，如发生专业性较强的病变时，仍需要专科医生协助，一般会要求专业科室里学术水平较高的医生到ICU会诊。现在的问题是人住ICU的标准各大医院并不一致，医院各科室之间的掌握也不平衡。在人住ICU的病人中，有时专科医生的意见得不到重视。在病人需要出ICU时又受到专科没有空床的限制，或病人一旦人住不再愿意回到原有的专科，给ICU的管理和资源利用带来一定的困难，从而产生了专科与ICU之间的矛盾。这些都需要医院在宏观层面上作出一定的规定，在科室的管理上制定统一的标准，在学科之间加强合作和交流。

美国在ICU管理上采取了集束型ICu管理模式，即保留专科ICU，并将若千个专业ICU组成一个危重医学专科进行管理，各管理单元之间的专业人员均掌握危重医学的

基本技术，使物资和技术资源得到最佳的利用和互补，值得我们借鉴。有总ICU，专业科室也配有ICU，并不是重复投资的浪费，而是出于管理病人的需要。现在.我们国内一些大医院也配备有专科的ICU，在人室和出室标准的掌握上比总ICU要合理的多。但是，封闭性管理与总ICU相比显得不够规范，很多情况下专门医生的自主权受到专科主任的影响，综合治疗能力比起总ICU略显不足。从管理的角度来看，同是ICU理应加强相互交流与学习，在同一个医院应该有统州的管理模式，ICU的医护人员应该是垂直领导。

总之，加强各级ICu的管理，确保危重病人得到连续、动态的定性和定量观察病情，通过有效的干预措施.为危重病人提供规范、高质量的生命支持，改善生存质量。外科医生与ICU的默契配合体现出医院的整体医疗实力和管理水平。在共同目标下，外科医生与ICU通过合作成为亲密伙伴，各种疑、难、复杂技术在外科手术刀下会变得更加安全。