厦门市骨科专业质量控制中心年度实地质控评价推荐流程

一、组织并形成专家团队

1. 市级质控中心确定质控时间后汇报省级质控中心，由省级质控中心协调相关专家，参与和指导市级质控评价。

2. 市级秘书与省级质控专家直接联系，确认行程与安排。

3. 分组兼顾亚专业方向、交叉性，每组设置小组长1名，小组秘书1名；小组组长负责统筹，小组秘书负责资料收集和协调、现场拍照等。

4. 现场评价结束后由小组秘书将资料及现场照片发送至市质控中心秘书处。

二、实地评价推荐流程

1. 一般每家医院至少2小时，初次接受现场评价的医院至少需要3～4小时。

2. 建议受检医院参加人员：

（1）骨科科主任/科副主任；

（2）医务科/质控科人员；

（3）科室质控秘书或负责质控工作医师；

（4）至少2名医师参与迎检工作，1名调阅病历资料，1名记录；

（5）护士长/主管质控护士。

3. 迎检医院准备材料：

（1）《厦门市骨科质控中心签到表》

（2）《厦门市骨科质控中心人工关节置换质控评价表》

（3）《厦门市骨科质控中心老年髋部骨折质控评价表》

（4）《厦门市骨科质控中心脊髓型颈椎病质控评价表质控评价表》

（5）《厦门市骨科质控中心质控评价结果汇总表》

（6）提供受检时间段的病历清单

（7）骨科简要情况PPT

4. 受检医院迎检准备工作：

（1） 提供受检时间段的病历清单，专家勾选病例，建议每个病种至少5份。受检医院立即借阅纸质病历，或单独若干台电脑调取电子病历和影像。

（2） 受检医院汇报幻灯：骨科简要总体情况（初次评价需详细）质控指标汇总，特别是年度质控调查问卷相关指标和既往质控评价中存在的问题针对不足做的改进措施，以及成效。

5. 实地评价质控专家及迎检医院相关人员完成签到，保留电子版签到表，并发送至市级质控中心秘书处。

6. 现场评价工作流程：专家提问与讨论，对抽检病例的病历资料/影像等资料进行查看与点评，建议顺序：

（1） 影像学资料（术前、术后、随访）；

（2） 预防应用抗生素：是否使用、使用种类、时机、时长等；

（3） 围术期管理：术前检验与检查，以及是否对异常值采取相应处理、DVT评估及预防措施（DVT评估单及预防处理的医嘱体现）、疼痛管理（评估单及相应处理）、营养评估和相应处理、感染等；

（4） 骨质疏松管理（诊断、检查、用药、随访）；

（5） 其他内容；

（6） 初次评价医院，需要查看人员资质、管理制度等材料；

（7） 组长总结，结束。

7. 现场评价结束后迎检医院后续工作：

（1） 受检医院在质控评价结束3天内，将质控评价表及发现的问题总结成电子版，发到市质控中心秘书处；

（2） 市质控中心根据本市情况，分点总结后，在2周内，发至省级质控中心秘书处，包括了Word文档和检查现场图片的PPT文件；

（3） 若发现重大问题， 及时与秘书或质控中心主任沟通。

联系人：王越 

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