护理新进展

袁剑云

(美国乔治梅森大学)

 

中国护理专业的发展：责任制——整体护理

令人担忧的现象： 1.流于形式；

                2.失落基础主体——护理程序

     最终功能制+宣教

 

我们的护理改革追求是什么？ 

护理程序是我国护理专业现代化的基础，建立护理服务标准（框架），尽一切力量，同心协力维护已经建立的护理程序的基础（六步骤——评估、诊断、预期结果、计划、实施、评价），在现有的基础上，系统化地贯彻护理程序。 

中国医疗卫生体制改革：

1.提高卫生资源配置效率，判定卫生资源配置标准；

2.医疗机构管理和运行机制改革，（病人选择医生，改革后勤服务）；

3.医药分开核算和管理；

4.卫生经济改革：财政补助，税收和价格管理，（医疗服务成本测算和价格标准管理）；

5.药物集中招标采购；

6.卫生事业单位人事制度改革

——公开招聘，选举，人才市场，年薪制，岗位等级与业绩工资

 

中国发展卫生服务的总目标：让民众用比较低廉的费用，享受比较优质的医疗服务。

 

为什么我们需要探讨临床路径？

因为医疗健康服务的方式受到经济、社会、人口、政治、文化与政策等方面的影响。

而临床路径是现代的，多专业合作的，能保证质量的，有效率的临床健康（医疗护理）服务计划。

 

临床路径定义：

由医生护士与其他人员对一特定的诊断和手术，做最适当的有顺序和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。

 

实施临床路径的原因：

1.有利于竞争的策略；

2.成本的考量

3.质量的考量（医护人员维护的部分）

 

实施临床路径的理论：

沟通

冲突化解

结果评量

循证实践

机构理论

 

实施临床路径的好处：

1.可以选择最佳的照顾模式；                     

 2.减少不必要的浪费；

3.所有工作人员都知道自己所担负的角色；   

4.由变异分析检讨改进；

5.通过对病人和家属的说明，能预期所接受的照顾； 

6.可界定标准住院天数和检查项目；

7.有利于评价；                                 

8.有利于系统地掌握临床的数据。

 

临床路径的长远效果：

1.增加病人与家属的满意度；               

2.能测量和改善临床结果；

3.从病人的角度进行持续的品质改善；       

4.促进多专业服务记录文件的整合；

5.有效地管理和控制住院天数；             

6.减少并发症与再入院比例；

7.有效管理资源使用；                     

8.降低平均住院病人的成本；

9.提高工作人员的满意度。

（美国目前教学医院开展98%，各医院按自己情况不同，逐个开展，最多100多种）

 

临床路径对专业人员的利益：

1.每个人都参与，

2.每个人都有研究可做，

3.是合作的结果。

 

临床路径的基本项目：

评估，检验，治疗，药物，营养，会诊，活动，教育，措施，出院计划，预期结果，变异，病人的健康问题。

 

临床路径的基本格式：

预期结果，评估，检查，治疗，活动，变异，……

 

临床路径的基本格式

扁桃体摘除术临床路径：手术后4~6小时

预期结果：口服止痛剂能较好控制疼痛

                   病人与家属教育完成

                   病人的家属能表现出

                   知道何时需要通知医生的知识

                   出血

                   水肿

                   疼痛没有减轻

无法吞服液体

评估：呼吸道的管理，出血

病人与家属的教育

    扁桃体切除出院指导作用

    解释药物与其副作用

变异：***

 

变异的定义：

从假设的标准中偏差的情况，任何由预期的决定中有所变化的过程

 

变异分析：

针对临床路径上的各项内容，出现变异情形分析整理

比较成本效益等标志： 实施前后，某一病种******

 

变异的正确观念：

变异有正负变异，不要对它有负面的观念偏差看法，任何的变异都是有价值的，任何变异都能有利于品质的改良。

 

变异的分类：

一般分类：

    系统：与各部门有关的

    过程：与服务程序有关的

    结果：如预期出院，照顾的费用，住院日数，病人满意度，经济收益。

 

变异的处理：

记录：与病情无关的，不放在法律记录内；

记录：个案管理者记录预期结果，预期目标日期，变异日期，变异说明，变异处理措施，变异号，记录日期，记录者签名。               

 

推行临床路径——护士的职责：

1.将临床路径单夹于病历上，               

2.病人的检验单加盖临床路径字样，

3.病人与家属的教育，                     

4.出院计划的执行，

5.有变异时，与医生讨论，加以修正，       

6.小组长负责核对进度表，并与医生联系。

 

效益评估的项目：

住院天数；照顾品质；医疗费用；病人满意度；工作人员满意度。

 

常见的结果指标：

生理，心理，功能，行为，知识，症状控制，生活品质

临床路径表成为病历单张

临床路径尽速资讯化

病历简化

变异记录电脑大量数据统计

 

医护人员的教育—培养能力

协调/合作；沟通/表达；快决定/授权/支配工作；协商/解决争议；专业自主；

解决问题/评判性思维（护士必须学习护理程序）；效率/创造性；品质改良与控制。

 

变异列举

与病人有关的变异：

1.拒绝做检查/治疗；                        

2.无法决定做检查/治疗；

3.感觉不能回家；                           

4.拒绝回家；

5.对内外科药物治疗不合作；                 

6.病情改变/并发症；

7.手术后并发症；                           

8.无法脱离人工呼吸器；

9.语言障碍；                               

10.无法学习有关知识；

11.出院后无法自己照顾自己

 

与家庭有关的变异：

1.家人没能在约定的时间内接病人；         

2.家人无法照顾病人；

3.语言障碍；                              

4.对照顾病人知识不足；

5.困难配合治疗；                         

6.无法学习；

7.要求第二个会诊/意见；                   

8.经济问题无法购药

 

与系统（机构）有关的变异：

1.复建部门周末不上班；               

2.手术室爆满；

3.取消手术、检验/治疗；               

4.机器故障；

5.仪器不足；                         

6.检验错误；

7.检验单遗失；                       

8.等待检验报告/病理报告；

9.延迟回应，如检验、会诊等；         

10.检验日期/时间有冲突；

11.等待传染病报告；                  

12.确定药物治疗；

13.人员不足；                        

14.重病房无床位；

15.急诊室床位不足；                  

16.住院后褥疮/感染