2016年11月16日下午，厦门大学附属中山医院护理管理团队在5#12楼护教室了接受护理不良事件专项培训，全院60余名护士长及轮转护士指导老师参加了培训。

本次培训的主题是不良事件的管理，但一改以往的培训方式，让人耳目一新！会场分四小组，各片区的护士长们围在一起。护理部韩秋英副主任首先给大家播放了一段电影--医生误将长春新碱当成甲氨碟啶给患者作鞘内注射，将导致患者瘫痪或死亡！大家经15分钟讨论，各组有一名代表发言，分析发生用药错误的原因。第一组郑洋副护士长、第二组林丰副主任、第三组蚁双莲护士长、第四组李秋萍副护士长分别代表本组进行了分析和发言，韩主任肯定了大家的分析，随后继续播放电影的后半部分，分析发生用药错误的原因，总结错误的原因有五个方面，包括人员安排不合理（新加入团队的医生，不熟悉环境和团队人员，无鞘内注射资质，未经过培训）、违反了核心制度和操作流程、药品管理不规范、沟通不畅（医护之间、医医之间，医药之间、医患之间等）、缺乏培训与教育。韩主任从影片情景延伸到临床，分享了三个用药错误的典型案例，并介绍风险距形图应用于临床风险管理，期待大家举一反三，严格落实核心制度，防范类似错误的发生。

会后要求护士长和指导老师们在科内组织类似的培训，由传统的惩罚个人改为从系统上找原因，营造“只为成功找办法，不为错误找理由”的安全文化，达到预防差错，保障安全，全员共同提高的目的。

古人云：“得其法者事半功倍，不得其法者事倍功半。”电影、分组讨论、分享、风险工具的介绍与应用、经典的案例的分析与总结等无疑激发了大家的学习兴趣，积极热烈的讨论，认真学习思考，达到了事半功倍的效果。这种培训方式受到大家的肯定与欢迎！