日常生活中，四肢皮下长出肿块十分常见，多数人会将其当作普通良性肿物，发现后简单手术切除便以为万事大吉，殊不知部分看似普通的皮下包块，暗藏凶险，极易出现误诊、术后复发，甚至潜藏恶性病变。

近期我院接诊一位老年男性患者，患者最早发现前臂皮下异常肿物，在基层医院就诊后，初步诊断为腱鞘巨细胞瘤，随即进行肿物切除手术。本以为术后就能彻底痊愈，没想到仅仅过去两个月，手术部位肿物再次复发，病情进展迅速，患者随即前来我院进行联合会诊。

在2026年第二季度闽西南疑难病例读片会上，厦门大学附属中山医院病理科林凤莲医师在刘争进主任指导下将此病例进行分享，获得了各专家教授的广泛探讨和认同。

低倍镜下肿瘤与周围组织界限清楚。肿瘤内可见细胞致密区和疏松区，局灶可见坏死。

局灶见破骨样巨细胞

局灶见均质红染的骨样基质或骨样改变，内部及周围见异型细胞；局灶见软骨样基质。

肿瘤主要由胖梭形细胞形成，弥漫或束状排列；肿瘤细胞异型、核分裂象多见。

基于以上会诊切片镜下形态，我们给出的会诊意见是：考虑恶性间叶源性肿瘤。

患者于2026年4月21日进行了复发肿物的切除，送检大体标本为带皮不整形组织一块，大小4.2x2.8x1.7cm，皮肤面积4.2x1.5cm，皮表未见著变，皮下见一结节，大小3.4x2.2x1.3cm，切面灰白，灰褐，实性，质韧。

低倍镜下肿瘤位于真皮下层，与周围组织界限尚清楚。肿瘤细胞呈弥漫或束状排列,肿瘤内可见细胞致密区和疏松区。

局灶见骨样基质或骨样改变

肿瘤主要由卵圆形、胖梭形细胞形成，弥漫或束状排列

做个两次肿物显微镜下形态的总结

诊断思路：

①临床特点：碱性磷酸酶升高；

追诉病史无神经纤维瘤病史、无牛奶咖啡斑。

②显微镜下：肿瘤细胞胖梭形，有异型，核分裂象多见， 局灶可见骨样基质,半年前切片可见软骨样基质、破骨样巨细胞及坏死；

③免疫组化：Vimentin（+）， SATB2（+），S-100（散在+），H3k27me3(部分-)。

基于以上证据，我们考虑是骨外骨肉瘤，但由于分子检测对软组织肿瘤的诊断也很重要，于是患者在建议下进行了基因检测。

基因检测出：NF1、CDKN2A基因变异，β-catenin基因扩增；更支持了我们骨外骨肉瘤的诊断。

定义：一种以肿瘤细胞直接产生骨样组织或骨样基质为特征的恶性肿瘤，它发生于软组织、与骨骼无关。

临床特征：非常少见，在软组织肉瘤中的比例仅为1%-2%，在骨肉瘤中的比例仅为2%-5%。多发生于中老年，平均年龄54.6岁。分布较为广泛，但多见于大腿肌肉和腹膜后，其次为臀部及肩部大肌群。本病无特异性症状和体征，临床上表现为深部软组织内进行性增大的肿块，约1/3患者伴有疼痛感。

病因学：大多数病例是新发的，但约5%-10%的病例与之前接受过辐射有关。

大体：多数病例边界清楚，可被覆假包膜，部分病例边界不清，呈浸润性生长，直径多在5-10cm，范围为1-50cm，切面呈颗粒状、灰白色，质地多较硬，可见黄色坏死区或伴有出血性改变。可伴有程度不等的钙化和骨化（常位于肿瘤中心部）。

形态特征：与发生于骨内的骨肉瘤相似，肿瘤细胞呈高度异型性（细胞核大、形态不规则、病理性核分裂象易见），肿瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织（多呈纤细的网格状或花边状）及不成熟骨组织，部分可见软骨样基质。

分子机制：无特异性单一融合基因，

在肿瘤抑制基因（CDKN2A、TP53、RB1、PTEN、NF1、LSAMP）中存在反复的拷贝数缺失；

在癌基因（RUNX2、CDC5L、COPS3、EGFR、MDM2、CDK4、PMP22）中存在拷贝数增加和扩增；

还涉及肿瘤抑制基因（TP53、PTEN、RB1、NF1、SMARCA4）、染色质重塑基因（ATRX、DAXX、BRCA1、DAXX2、CHEK2、ARID5B）、组蛋白甲基化和去甲基化基因（BCOR、DNMT3A、MKK3[MAP2K3]）以及WNT/β-catenin和Sonic Hedgehog通路基因（AMER1、AXIN2、GSK3B、GLI1、NOTCH3）的突变；

某些病例还报告了TERT启动子突变和PIK3CA突变。

该肿瘤的基因组特征显示与常规骨肉瘤的特征有所重叠。

免疫组化：

•骨钙素（Osteocalcin）及SATB2为骨母细胞分化的敏感及特异性标记，但对骨肉瘤无特异性。•可非特异性局灶表达SMA、CD99、EMA及desmin。

本例病例需鉴别诊断：

伴有骨样基质或伴异源性骨肉瘤分化的恶性软组织肿瘤：恶性周围神经鞘膜瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤

恶性周围神经鞘膜瘤（重点鉴别）：

结构上：由梭形细胞组成，弥漫或疏密交替分布,血管周围常见密集的瘤细胞。

细胞形态：再现施万细胞的形态特点,核深染,核形不规则，不对称,核端呈圆形或锥形,逗点样、蝌蚪样或子弹头样,核分裂象易见,在稀疏细胞区内多呈细长的波浪状,瘤细胞的胞质多呈淡伊红色或双色性。

约10%-15%MPNST中存在异源性分化,包括骨/软骨分化、横纹肌母细胞分化、血管肉瘤以及腺样分化等。最常见的是软骨及骨的化生。

诊断标准：

• 发生在I型神经纤维瘤病（NF1）基础上;

• 起自于周围神经;

• 起自于良性神经肿瘤,特别是神经纤维瘤；

• 肿瘤呈梭形束状生长，伴有局灶性坏死，核异型通常有限；

• 在散发情况下，诊断通常基于识别到施旺细胞分化（S100/SOX10局灶阳性）和/或H3K27me3的表达缺失；

• 肉瘤中出现异源性成分应提示MPNST；

免疫组化：

不同程度表达S-100,常为局灶性，总的来说,恶性程度越高、瘤细胞分化越原始，S-100的表达率越低。还可程度不等地表达 SOX10。CD30通常阳性，H3K27me3表达缺失支持诊断（尤其是高级别MPNST）。

伴异源性分化为骨肉瘤：SATB2(骨分化区域+)

治疗：

局部扩大切除或截肢；放疗可用于局部控制或缓解；化疗疗效不明确。

预后：差，5年生存率：30%；

局部复发率：35%-50%；

远处转移率：60%；发生于2~3年内；最常转移至肺，可转移至骨、软组织、淋巴结、肝、脑

预后较好因素：肿瘤＜5cm、年龄＜40岁、成软骨细胞型、ki67增殖指数低。

出现这些肿块一定要警惕：

✅ 四肢莫名长出质地偏硬的无痛肿块

✅ 肿块慢慢增大，无红肿发炎症状

✅ 肿物手术后短期内复发、长势变快

✅ 中老年新发不明软组织包块

健康提醒：

发现皮下异常肿块，不要拖延、不要随意处置，优先到正规医院检查。

肿物切除后务必完善精准病理检查，切勿仅凭肉眼判定良恶性。

一旦出现术后复发，务必及时上级医院会诊复查，尽早明确诊断，开展规范治疗，守住健康防线。

 林凤莲，医学硕士，厦门大学附属中山医院病理科主治医师